Las aseguradoras médicas privadas continúan decidiendo unilateralmente las tarifas que se pagan a proveedores de servicios de salud por labores relacionadas a la pandemia del COVID-19, lo que ha creado una verdadera crisis.

Laboratorios, hospitales, terapistas y médicos forman parte de las instituciones e individuos que han denunciado la posición desventajosa que tienen frente a las aseguradoras médicas privadas a la hora de establecer el valor y pago por servicios brindados. Esta situación dificulta la respuesta al COVID-19 porque hace insostenible el funcionamiento de ciertos laboratorios y hospitales, mientras que pone a profesionales de áreas como enfermería y medicina en riesgo de emigrar.

Precisamente, grupos de enfermeros y enfermeras han colgado publicaciones en las redes sociales que informan su decisón de abandonar el país, tras aceptar ofertas que en ocasiones duplican y hasta triplican el salario devengado en Puerto Rico.

El impacto directo de las aseguradoras privadas, en el contexto del COVID-19, comenzó a materializarse cuando varios hospitales despidieron personal salubrista que proveía servicios directos. Más de 500 profesionales de la salud fueron cesanteados de cara a las semanas pico de la pandemia. Las cesantías o suspensiones también incluyen personal de labores administrativas.

La falta de pagos o dinero adeudado a los hospitales por parte de las aseguradoras fue uno de los motivos que causó los recortes de personal.

“Los hospitales han sido decimados por las aseguradoras, como bien salió en la prensa en las pasadas semanas. ¿Cómo se va a pagar el equipo de protección personal adicional que necesitan los profesionales de la salud para atender pacientes? ¿Con la misma tarifa raquítica que pagan ahora mismo las aseguradoras? Tenemos un aparato de salud disfuncional y fragmentado amparado en un modelo de prestación de servicios donde las aseguradoras han tomado por asalto lo que debería ser nuestro”, expresó el Dr. Rafael “Tito” Torregrosa, presidente del Consejo Multisectorial del Sistema de Salud de Puerto Rico.

El proceso de facturación de los hospitales conlleva una serie de aprobaciones y procesos burocráticos que obstaculizan y retrasan el desembolso de pagos por servicios prestados a pacientes.

Los laboratorios también han tenido que enfrentar un serio dilema entre su responsabilidad social y la costo efectividad de brindar los servicios necesarios ante el COVID-19. Este grupo es esencial para el proceso de respuesta ante la pandemia, pues facilita un panorama más preciso en cuanto a la cantidad de casos positivos en la isla. Sin embargo, las tarifas de las aseguradoras no se ajustan a los costos incurridos por los laboratorios a la hora de realizar tanto el muestreo, como el análisis del material.

En el caso del Plan Vital, conocido popularmente como la Reforma, la Administración de Servicios de Salud (ASES) recomendó una tarifa que ronda los $70.00 para las pruebas moleculares. Los laboratorios de la comunidad que realizan estas pruebas tienen que enviarlas a laboratorios de referencia, un costo que ronda entre los $100.00 y los $150.00.

Esta etapa de las pruebas se complica en el caso de Puerto Rico, donde solamente hay un laboratorio de referencia operando. Este laboratorio de referencia brinda resultados en 24 horas, pero resulta más costoso que enviar las muestras a Estados Unidos. Sin embargo, los resultados de las pruebas enviadas a laboratorios de referencia en EE. UU. tardan alrededor de diez días. En ambos escenarios, los laboratorios de la comunidad asumen gastos de equipo para recolectar y trasladar muestras, material higiénico, protección para el personal y funcionamiento general de sus instalaciones. En ese sentido, los laboratorios de la comunidad que optan por brindar el servicio enfrentan una situación económica desventajosa.

“Este proceso de negociación siempre ha sido el mismo, no cambió en nada con la pandemia. Ellos (las aseguradoras), te dan unas tarifas que entienden que son ‘justas’ y tu decides si las aceptas. No hay una retroalimentación que tú puedas decir los costos en que incurres. La dinámica sigue siendo la de los pasados cinco años, donde la aseguradora te dice ‘esto es lo que hay, tú decides si lo coges’”, expresó Jesús Rexach Avilés, presidente de la Asociación de Laboratorios Clínicos de Puerto Rico (ALC).

Esta situación impacta la cantidad de laboratorios que realizan pruebas para detectar el COVID-19. De los laboratorios que forman parte de la ALC, son pocos los que están ofreciendo servicios relacionados a esta nueva cepa del coronavirus. Esto se debe a las bajas tarifas pagadas por las aseguradoras y a las trabas en el cobro por los servicios brindados.

“Es bien frustrante cuando quieres dar un servicio y entiendes la responsabilidad social de este momento. Tienes que estar listo para asumir las pérdidas si decides hacer este tipo de prueba. Hay quienes deciden hacer estas pruebas entendiendo que, hasta cierto punto, nos desangramos económicamente. De mis asociados no son muchos los que están tomando muestras. Son muchos los que quisieran hacerlo, pero la realidad es que por el asunto de las tarifas han decido no realizar las pruebas”, puntualizó Rexach Avilés.

El presidente de la ALC dejó saber que las tarifas recomendadas por ASES para las pruebas rápidas son más razonables. Sin embargo, expresó que los planes médicos “se ponen creativos” a la hora de establecer limitaciones para el cobro por servicios brindados. La ALC informó a Fortaleza su disposición para participar en la distribución masiva de pruebas rápidas, pero aguardan por una contestación.

La mayoría de las tarifas por servicios de salud en Puerto Rico se basan en los estándares del Center for Medicare & Medicaid Services (CMS, en inglés). Esta es una agencia que forma parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y cuya función es la administración de programas salubristas en dicho país. Una de las problemáticas es que estas tarifas las aplican a Puerto Rico sin considerar la realidad socioeconómica boricua.

Diversas organizaciones gremiales y de la sociedad civil han señalado la necesidad de que las instancias públicas pertinentes intervengan entre las aseguradoras y los proveedores de servicios de salud. Sin embargo, la posición del secretario de salud, Lorenzo González, y la gobernadora, Wanda Vázquez Garced, es que no intervendrán en los modelos de negocio de las aseguradoras privadas.

Las fuentes consultadas por Puerto Rico Te Quiero (PRTQ) destacaron que la pugna con las aseguradoras no es nueva. La situación con las pruebas del COVID-19 sucede con otras pruebas que se realizan regularmente en los laboratorios. De igual manera, varios médicos consultados por PRTQ expresaron que las aseguradoras les adeudan cantidades que, en algunos casos, sobrepasan los diez mil dólares.

En medio de la disputa entre aseguradoras y proveedores quedan los pacientes quienes en muchas ocasiones dependen de la aprobación de los planes médicos para realizarse procesos médicos u obtener medicamentos. Esto impacta la autonomía de los profesionales de la salud a la hora de seleccionar los tratamientos pertinentes para cada caso.

Integrantes de la comunidad académica y expertos en sistemas de salud insisten en que la situación con las aseguradoras es estructural, por lo que los problemas del modelo actual no se resolverán mientras el lucro siga mediando la provisión de servicios médicos.

Las profesoras Marinilda Rivera Díaz y Nylca Muñoz Sosa, junto al profesor Juan Correa Luna,  publicaron un estudio en el que apuntan a las transformaciones del modelo salubrista durante la década de 1990, como el momento en que se pasó de un sistema anclado en la prevención y la solidaridad, a uno privatizado para el lucro. Esto abrió la puerta a la acumulación de jugosas ganancias por parte de las aseguradoras y sus ejecutivos.

“El sistema de salud puertorriqueño bajo el paradigma neoliberal ha fracasado, pero sus principales administradores y aseguradoras foráneas acumularon, y continúan acumulando, cantidades inmensas de capital gracias al modelo de mercado libre”, expresan Rivera, Muñoz y Correa en su publicación.

El estudio evidencia los patrones de ganancias de las aseguradoras principales establecidas en Puerto Rico. La publicación argumenta que el colapso de sistema de salud se arrastra desde la década de 1990, mientras las ganancias de las aseguradoras continúan elevándose. Igualmente, detalla los altos salarios de ejecutivos y CEOs de estas empresas.

La postura gubernamental hasta el momento es no intervenir con las aseguradoras, a pesar de la emergencia ante el COVID-19. Hasta la fecha se han realizado 8, 364 pruebas. Demógrafos y epidemiólogos consultados por PRTQ señalan que se necesitan al menos 10,000 pruebas para comenzar a hablar de posibles proyecciones. Sin embargo, aseguran que esa cantidad no supone que habrá un panorama claro.

Referencias
Rivera, M., Muñoz, N., & Correa, J. (2018). Right to Health in the Oldest Colony of the World: An Interdisciplinary Participatory Action Research. Revista de Estudios Críticos del Derecho, 119-145.

Sobre Mikael Rosa Rosa

Mikael E. Rosa Rosa realizó un bachillerato en ciencia política con una segunda concentración en periodismo. Posteriormente completó una maestría en trabajo social comunitario, ambos grados los